Inschrijven nieuwe patiënt

Na onze tijdelijke patiëntenstop zijn we blij weer nieuwe patiënten te kunnen verwelkomen in De kiezel. Op maandagen en vrijdagen kunnen intakes, controles en behandelingen ingepland worden.

Houd u onze website in de gaten. We zullen laten weten wanneer we ook op andere dagen weer nieuwe patiënten kunnen inplannen.

Voor patiënten met een verwijzing van de tandarts, implantoloog, parodontoloog, mondhygiënist en tandprothetist zijn op andere dagen ook mogelijkheden in onze agenda. Patiënten met een specifieke vraag of recommandatie kunnen per mail contact op nemen (info@ctdekiezel.nl). Intern wordt gekeken wat de mogelijkheden zijn.

Persoonsgegevens

Voornaam

Initialen *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

BSN / Sofinummer *

Adresgegevens

Straatnaam *

Huisnr. *

Toevoeging

Postcode *

Plaats *

Email *

Telefoonnummer *

Mobiel

Overige gegevens

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Klik op ‘formulier verzenden’ om de inschrijving te voltooien. U ontvangt een email ter bevestiging van uw inschrijving. U wordt binnen 2 werkdagen gebeld door onze assistente om een afspraak te maken.

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.